规范病历书写  提高病案质量

——参加成都市质控中心学习分享

2016年4月，我参加了成都市质控中心举办的病案质控培训班学习，此次会议对优秀病历单位颁发了奖章，就如何提高病历质量进行了详细解析和培训。

会上，成都市病案质控中心曾昭宇主任宣读2015年优秀病历评优依据：

1、病历记录完整性、及时性符合要求，各项记录述事清楚，医学术语应用准确、规范；

2、上级医师查房质量，思路是否清晰、重点是否突出，补充病史、体征对明确诊断、对合理治疗、改善疗效；

3、对重要的症状、体征病历中有分析评估和追踪观察；有上级医生处置意见，反映出经治医生对病情的准确掌握和解读能力；

4、尊重患者知情同意权，对医患沟通内容、沟通时机掌握，是否达成预期沟通目标；

5、紧紧围绕患者诊疗实际的需要，应用临床诊疗技术适应性和临床用药的合理性是否得到较好体现，诊疗行为是否规范、简洁，是否有完整、准确、及时的记录。

6、对患者病情、高植耗材的使用、有创诊疗技术的应用是否有明确知情告知并作详细记录；

成都市质控中心曾昭宇主任表示，都市2016年医疗质量检查将以成都市卫计委所属医疗机构为主，加上区市县医疗机构的龙头单位，体检查不超过40家。将会使用统一标准，将综合、专科医院相结合。

成都市病案质控中心副主任蒋明瑞详细讲解了病历质量的基本信息、病历书写时限、患沟通书面资料（医患沟通五次谈话和书面签名）等，举例分析患方拒绝或不配合医疗机构符合规范诊疗的常见情况（一定要让患方签字）。他表示DRG进行医疗服务绩效评估，随着预付费制度（DRGs）即将实施，对疾病主要诊断选择要求极高，如果出院危、急、重选择偏差，将直接影响医院的绩效和医保付费。

此次培训学习，帮助大家进一步了解了病历质控的重要性和要点，教会我们如何最大程度减少缺陷的再次发生。增强了医师对病历规范化书写的重要性的认识，完善了医师在病历规范化书写方面及相关规章制度和法规知识方面存在的知识缺陷，提高了病历书写的基本技能，懂得了怎样做才能使病历符合客观、真实、及时、准确、完整的基本要求。