MRSA皮肤软组织感染用药建议

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）曾是一种院内获得性病原菌，但现常出现于非医疗环境中，该菌是化脓性皮肤和软组织感染的主要病因。

社区相关MRSA通常可引起疖病、化脓性蜂窝织炎和脓肿，但也可引起坏死性筋膜炎、坏死性肺炎和败血症。有关MRSA皮肤和软组织感染有哪些治疗药物及该如何进行药物治疗，JAMA杂志近期发表文章对此进行总结。

1、MRSA的抗生素敏感性

社区相关MRSA菌株在体外对万古霉素、达托霉素和利奈唑胺敏感，通常对克林霉素、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）和四环素类也敏感。院内MRSA菌株常对克林霉素、四环素类和TMP/SMX耐药。

氟喹诺酮类耐药很常见，其发生率在院内和社区均有增加。

2、MRSA的治疗药物

（1）克林霉素

克林霉素在抑制细菌毒素产生方面优于其他抗生素，但其引起艰难梭菌结肠炎的几率较其他抗生素更高。如果红霉素-克林霉素D试验检测可诱导的克林霉素耐药呈阳性，则不宜使用该药。

（2）TMP/SMX

在适当的剂量下，TMP/SMX似乎能有效对抗社区相关性MRSA，且耐药罕见。

（3）四环素类

米诺环素和多西环素较其他口服四环素类有更强的抗葡萄球菌活性，临床上治疗社区相关性MRSA皮肤和软组织感染有效。

（4）利奈唑胺

虽然利奈唑胺不是葡萄球菌的杀菌剂，但它对重度MRSA感染的疗效似乎与万古霉素相当。在抑制细菌毒素产生方面，优于万古霉素。

（5）万古霉素

尽管临床治疗失败的报道屡见不鲜，但静脉使用万古霉素仍是复杂MRSA皮肤和软组织感染住院患者的常规用药。万古霉素耐药MRSA菌株罕有报道。

（6）达托霉素

达托霉素仅有静脉制剂，其在体外对MRSA有杀菌作用，治疗MRSA皮肤和软组织感染的疗效似乎与万古霉素相当。

（7）头孢洛林

头孢洛林是静脉使用的广谱头孢菌素类抗生素，能有效治疗MRSA皮肤及其附属结构感染。它是首个获得FDA批准该适应证的β内酰胺类药物。

（8）特拉万星

作为一种万古霉素的脂糖肽类衍生物，静脉使用特拉万星治疗MRSA皮肤感染的疗效似乎与万古霉素相当，但不良反应更多，包括味觉障碍、恶心、呕吐和肾毒性。

（9）达巴万星

达巴万星是一种新型长效脂糖肽类抗生素，与特拉万星相似，但不良反应更少。分两次给药，间隔1周，便于一些既往需要住院治疗的皮肤感染患者接受门诊治疗。

（10）磷酸特地唑胺

一天1次给药的磷酸特地唑胺是一种可口服和静脉使用的新型恶唑烷酮类抗生素，较一天2次的利奈唑胺更便利。该药发生血小板减少的风险是否低于利奈唑胺仍未明确。

（11）替加环素

替加环素是一种广谱的、静脉使用的米诺环素衍生物，对MRSA有活性，但FDA发出警告，该药治疗重度感染（包括皮肤及其附属结构感染）时可增加死亡的风险。

（12）氟喹诺酮类

大多数医疗相关MRSA菌株对氟喹诺酮类耐药。社区相关MRSA可能对氟喹诺酮类有体外敏感性，但治疗期间可发生耐药。

3、治疗推荐

对于单个小脓肿及其他较轻的MRSA皮肤和软组织感染，单独使用切开引流通常有效。如无效，则建议口服TMP/SMX、米诺环素、多西环素、克林霉素或利奈唑胺（表1）。

表1.MRSA皮肤和软组织感染的口服药物

对于更复杂的皮肤和软组织感染，如怀疑由MRSA引起，则应静脉使用万古霉素进行经验性治疗（表2）。也可选择静脉使用利奈唑胺、达托霉素和头孢洛林。

表2.MRSA皮肤和软组织感染的一些静脉用药

4、总结

（1）复杂MRSA皮肤和软组织感染患者应住院接受万古霉素静脉治疗。

（2）对于较轻的社区相关MRSA皮肤或软组织感染，单独切开引流可能有效。如无效，通常建议口服TMP/SMX、米诺环素、多西环素或克林霉素。利奈唑胺也可选择，但较昂贵。