胃癌标准化治疗

胃癌是全球最常见的消化道恶性肿瘤之一。亚洲日本、韩国及我国是胃癌高发区，我国每年新发病例约40万例，占世界总发病例数的42％。在我院，胃癌的治疗经历了几个阶段，最初的手术方式仅为胃大部切除，而后的所谓胃癌根治术也不过就是切除大网膜的胃大部切除术，后来，通过我们不懈努力，经历了“请进来，走出去”的学习过程，目前我们已将胃癌的手术按NCCN（国际癌症诊疗指南）中国版确定了标准的手术方案。写本文的目的，一方面是想先在我院范围内进行一下科普，另一方面，也希望有志向胃肠外科方面发展的住院医师进行一次有宜的学习。

让我们先复习一下胃癌有关的解剖知识：

一、 胃的淋巴结分组：见图1

图1 胃淋巴分组

按外科解剖学第七版要求，仍将胃的区域淋巴结分为16个大组，在不同的医疗中心，又对部分淋巴结进一步细分为几个亚组，对于初学者来说，首先应该牢记16组淋巴结，在此基础上可以进一步了解亚组的分组思路。

比如：

第4组淋巴结分为三个亚组，实际上是要求术者特别注意胃短血管、左右胃网膜血管的淋巴结清扫；

第8组肝总动脉旁淋巴结，分为8a及8P，就是强调肝总动脉后方，即门静脉下段旁淋巴软组织的清扫；

第12组肝十二指肠韧带淋巴分为三个亚组，就是强调三管（胆总管、肝动脉及门静脉中上段）的裸化；

第14淋巴结分为14v及14a，更是直观要求术者若要对此处进行清扫，则应对肠系膜上静脉及动脉血管分别进行裸化，清除其血管外膜及周围软组织。详细分组的文学说明见下表：

表一 胃癌淋巴结分组

注：第四组淋巴结统称为胃大弯淋巴结。

二、胃癌的淋巴结分站

   部分医生对胃癌的淋巴结分组及分站混为一谈，胃癌的淋巴结分站是根据原发肿瘤部位的淋巴结转移顺序进行人为分区的，所在不同部位的原发灶，其转移途径是有区别的，肿瘤发生的第一个淋巴结转移的部位，就叫做第一站淋巴结，经过第一站淋巴结再转移到下一个的淋巴结，就是第二站。胃癌D1根治，就是切除包括肿瘤部位的胃及其已发生的淋巴结转移灶，D2根治，就是在D1的基础上，需增加切除其下一站（尚未发生转移）的淋巴结及其周围软组织。临床上最常用的就是D2根治术。

表二 胃癌淋巴结分站

根据以上淋巴结分站的要求，我们看到对不同部位的胃癌，其达到D2根治的清扫范围是不同的，专业的胃肠外科医生，应对胃癌淋巴结的分组及分站牢记于心。

三、胃癌根治手术操作要点

有了胃癌淋巴结分组及分站的解剖学理论依据，外科医生在进行胃癌根治手术时，就有了整体观念，以胃窦癌为例，简要说明手术过程如下：

胃窦癌的根治性切除应在三个层面进行操作。

第一个层面：胰腺下区，这是胃癌根治的第一步，探查完毕后，提起胃，牵开大网膜与横结肠，将大网膜起始部及横结肠系膜前叶一并剃除，裸化结肠中动脉，清扫15组淋巴，以分离到胰腺下缘为界，左侧要分离到脾结肠韧带附近，右侧则应游离到十二指肠球部下缘，切断胃网膜右血管及胃结肠干（Hen氏干），并将胃十二指肠动脉进行裸化，在游离胃十二指肠动脉过程中，胰头可以完整显露，应将胰头翻起，将胰头后方的软组织进行清扫，第一层面操作完成后，就完成了第4、6、13、14组淋巴结清扫。

第二个层面：胰腺区，完成胰腺下区清扫后，将胃翻起，应将胰腺被膜完整剥除，胰腺被膜较为疏松，剥离没有困难，但仍需要注意保持在正确的解剖层面行走，不能误伤胰腺或破坏胰腺被膜的完整性，解剖到胰腺上缘时，右侧可能遇到脾动脉，应打开被膜，裸化脾动脉，若未遇到脾动脉，则不要勉强寻找，右侧则进一步游离十二指肠与胰头的粘连，并确定横断十二指肠的部位。沿着胰十二肠动脉向上裸化，找到肝总动脉、肝固有动脉，打开血管外膜进行裸化，若操作困难，显露不良，则应进入第三个层面进行操作。第二层面操作完成后，区域淋巴结清扫范围并未扩大，但这是为第三个层面的操作创造条件，并且是进一步完成第4组淋巴清扫的必要条件，此区解剖中应防止胰头钩骨突的损伤，并应解剖出足够的十二指肠上段，以确保肿瘤距远断端至少有125px的距离，并能进行可靠的包埋。

第三个层面：胰腺上区，这个区的难点是大血管周围的清扫，包括肝十二指肠韧带三管裸化。是否达到D2根治或D3根治，其重点评判标准就是胰腺上区的清扫质量。

1． 打开肝十二指肠韧带，如果显露有困难，应先切断十二指肠，翻起十二指肠后，可以更好显露胰腺上区，清扫肝十二指肠韧带有两种方式，可以自下而上，也可以自上而下，推荐从下而上，这种方式也为今后的腹腔镜胃癌根治打下基础。沿着胰十二指肠动脉向上游离，可以追踪到肝固有动脉、胃右动脉，在根部切断胃右动脉，清除血管周围的组织后，可以沿着肝动脉向上直到肝门，进一步游离就可以裸化胆总管，在胆总管后方清扫软组织时应清楚暴露门静脉上段。清除肝十二指肠韧带除三管外所有软组织直到肝门，完成13组所有淋巴结清扫。

2． 注意门静脉在上方位于肝十二指肠韧带正后方，而在下方则位于肝固有动脉左后方，再向左则位于肝总动脉正后方。在肝十二指肠动脉与肝总动脉交汇处打开肝总动脉血管鞘，裸化肝总动脉直到分出胃左动脉及脾动脉，提起血管鞘，解剖到肝总动脉后方则应找到门静脉，只有清楚显露此处的门静脉，才能安全完成8p组淋巴结的清扫。用超声刀或电刀将肝总动脉旁的血管鞘及其软组织一并完整剃除，便高质量完成了8组清扫。如图2

3． 分离到脾动脉时，同法解剖，直到胰腺体尾部，脾动脉进入到胰腺后方时，不再清扫，不进行脾门淋巴结清扫。若脾动脉旁有肿大淋巴结，则应加做脾门清扫，或切除脾脏。若显露脾动脉困难，则应先处理胃左动脉。

4． 沿肝总动脉清扫到接近腹腔干时，可顺势显露出胃左动脉，先在肝下缘切开小网膜直到贲门，沿着肝总动脉解剖出胃左动脉时应将此动脉及腹腔干周围软组织整体清除，切断胃左动脉，胃可以大部分拖出到切口外，更有利于暴露脾动脉及进行胃小弯的清扫，向上直到贲门，以胃与膈肌交汇处为标记，转向胃小弯，紧贴胃小弯进行第1、5组淋巴结清扫。

至此，1~9、11~13、15组淋巴结全部清扫完毕，未清扫的淋巴结为10、14、16组，本术式超过了D2根治，但未达到标准的D3根治。

下图是笔者手术的实际图片，其根治水平已完全达到国际标准。

图2 胰腺上区淋巴清扫实图（术者：李贵全）

图3 离体标本部分淋巴结清扫实图

四、 NCCN2014年指南要求

胃食管癌患者的多学科小组处理原则

1级证据表明对局部胃食管癌患者使用多种形式联合治疗有效。NCCN小组相信该类患者治疗方案的决策可由多学科共同协商制定。

当具备以下元素时，局部胃食管癌患者的联合治疗可以达到最优：

● 相关学科涉及的机构和个体应致力于联合定期评估患者的详细数据。经常组织会议（建议每周一次或每两周一次）

● 每次会议所有相关学科的成员最好都参加，包括：肿瘤外科，肿瘤内科，胃肠病学，肿瘤放疗科，放射科，及病理科。另外，最好还有营养师，社工，护理人员，姑息治疗专家及其它支持学科的人员参加。

● 所有长期的治疗策略最好在完成充分的分期评估后再制定，理想情况下应当在治疗开始之前制定好。

● 实际医学数据的联合评估要比看报告更有助于制定合理的治疗决策。

● 多学科团队的一份简要的共识建议可能对患者很有用。

● 多学科小组的推荐可作为患者主治医生团队的建议。

● 治疗实施后，选择一些患者的结果再次拿到多学科讨论会上，可作为整个多学科小组有效的教育方法。

● 高度推荐在多学科会议上定期的对相关文献进行正式回顾。

系统性治疗原则

● 推荐的关于晚期食管及胃食管连接处（EGJ）腺癌，食管鳞状细胞癌，胃腺癌的系统性治疗方案可以交换使用。

● 应该综合考虑身体状况评分（PS），合并症及毒性情况选择治疗方案。

● 对于转移性腺癌，如果肿瘤HER2-neu过表达，可以在化疗中加入曲妥株单抗。

● 对于晚期疾病患者，推荐毒性较低的两种细胞毒药物联合方案。可以考虑将三种细胞毒药物联合方案用于医学上健康的，PS好的患者，并需经常进行毒性评估。

● 推荐修改1级方案，或使用2A或2B方案，证据表明其毒性更有利，疗效也没有下降。

● 任何方案的剂量和配方都不是来源于1级证据的支持。可以据情况进行适当的更改。

● 可选择的细胞毒药物的方案取决于药物的可用性，实践推荐，及可允许的药物禁忌症。

● 静脉输注氟尿嘧啶及卡培他滨可以交换使用，没有疗效的降低，相比于静脉注氟尿嘧啶，推荐静脉输液的给药途径。

● 顺铂和奥沙利铂可以交换使用，取决于毒性情况。

● 推荐围手术期化疗或术后化疗加放化疗用于局部胃癌。

● 推荐术后化疗用于D2淋巴结清扫术后。

● 如果临床需要，可以使用诱导化疗。

● 在辅助治疗条件下，完成化疗之后，应当对患者进行监测以防长期的治疗相关的并发症。

术前化疗

● 静脉输注5-FU可以替换为卡培他滨

● 推荐方案：

紫杉醇和卡铂

顺铂和氟尿嘧啶

奥沙利铂和氟尿嘧啶

● 其它方案

伊立替康和顺铂(category 2B)

紫杉醇和氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）(category 2B)

围手术期化疗（手术前3 个周期，手术后3个周期）

● ECF(表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶) (category 1)

● ECF修改方案

表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶

表柔比星，顺铂和卡培他滨

表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨

● 氟尿嘧啶和顺铂(category 1)

术后放化疗

● 在以氟嘧啶为基础的放化疗之前和之后采用氟嘧啶治疗（静脉输注氟尿嘧啶或卡培他滨）

术后化疗（对经历D2淋巴结清扫术的患者）

● 卡培他滨和奥沙利铂

● 卡培他滨和顺铂    

五、关于我院胃肠道癌治疗的思考

NCCN指南主要由美国针对本国患者及国情制定的标准化治疗方案，结合我国情况，NCCN中国版做过一些修改，在使用药物，尤其是单克隆靶向治疗的地位不高，就其临床价值来看，获益患者不超过20%，但NCCN提供的多学科综合治疗指南是我们可以学习，而且应该遵守的治疗原则。

多学科综合治疗，其核心内容，也是决定患者最终治疗效果的，当然是手术治疗，只有能完成标准D2根治或D3根治的患者，才有可能获得长期生存，这就要求我们外科医生应该严格按照标准术式进行有关的学习，并在自己能主刀时按照标准进行规范化操作。为患者获得长期生存提供外科基础保障。

多学科综合治疗不是指患者不停地在各个科间辗转治疗，不是指在多个科、多个住院部分别进行治疗，而是应该在一个主治医师的主导下，完成多个学科的综合性治疗，要让患者感觉到自始至终都是一个主治医师在进行治疗，而实际上主治医师只是这个患者多学科专家治疗团队的“代言人”，也只有这样，患者才能尽最大可能完成综合性治疗。